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Ambulatorio di Cefalea

Ambulatorio di Cefalea - Michele Grassi - Neurologo

Come si cura l’emicrania: la profilassi

L’emicrania, malattia presente nel 18% delle donne e nel 6% degli uomini, si manifesta ad attacchi ricorrenti, con intensità medio-forte, associati a sintomi neurovegetativi quali nausea, vomito fotofobia, fonofobia, separati da intervalli liberi (periodi di benessere), ad andamento cronico perchè si mantiene nel corso degli anni. Gli attacchi insorgono in età pediatrica-adolescienziale, più raramente dopo i 35-40 anni di età e con un picco di prevalenza tra i 25-45 anni per entrambi i sessi. Una terapia di profilassi è indicata non solo quando gli attacchi sono ritenuti frequenti (>3-6/mese) ma anche quando sono presenti due o tre volte al mese di lunga durata (48-72 ore) e/o molto disabilitanti. Nonostante circa il 40% dei soggetti emicranici sia candidato ad una terapia di profilassi, solamente il 13% riceve un adeguato trattamento che possa prevenire l’esordio di un attacco doloroso e i sintomi associati (in particolar modo la nausea), ridurre la loro frequenza e severità, diminuire la disabilità lavorativa e socio-familiare e migliorare la qualità di vita. Una buona risposta al trattamento di profilassi viene definita come una riduzione del 50% della frequenza del numero di attacchi/mese o della loro intensità: da forte (totalmente disabilitante, costringe a letto) o moderata (limita le normali attività, ma non costringe a letto) o di entrambe, a lieve (non disabilitante,non limita le normali attività). Dal momento che l’emicrania è una malattia ad andamento intermittente, i farmaci di profilassi non dovrebbero essere usati a lungo termine. È indicato iniziare con un solo farmaco, ma nei soggetti che non rispondono si possono associare anche più farmaci per ottenere una risposta più efficace. Per acquisire una migliore conoscenza sulle diverse possibilità terapeutiche e stabilire una maggiore alleanza tra medico e paziente al fine di favorire un maggiore scambio di informazioni da parte di entrambi, non solo riguardo i sintomi della cefalea, ma anche sulle modalità e preferenze di un trattamento, riportiamo due recenti articoli che forniscono un aggiornamento sui principali farmaci per la profilassi dell’emicrania e le novità a riguardo (Current Treatment Option in Neurology 2008,10.20; MJA 2008;189:28-288). 

LA PROFILASSI IN GENERALE 
Beta-Bloccanti Sono farmaci utilizzati nella terapia di soggetti con ipertensione e disturbi cardiaci, ma sono considerati tra i farmaci di prima scelta nella terapia dell’emicrania con un meccanismo d’azione ancora non chiaro. I più efficaci sono il propranololo e il metoprololo in quanto riducono la frequenza degli attacchi nel 69-80% dei soggetti emicranici; ma anche l’a tenololo, il timololo, il nadololo e bisoprololo sono altrettanto efficaci per l’e micrania, ma meno studiati. Solamente nel 5,3% dei soggetti emicranici vi è una sospensione del farmaco per la comparsa di effetti collaterali dei quali la stanchezza, la mancanza di energia o desiderio sono i più lamentati. La bradicardia e l’ipotensione arteriosa, eventi avversi più riferiti, non rappresentano un limite al loro impiego, se si usa l’accorgimento di una lenta titolazione del dosaggio; così pure viene consigliata una graduale riduzione prima della sospensione, per evitare effetti rebound sull’emicrania. Sono relativamente controindicati in gravidanza. 

Calcio-antagonisti 
La flunarizina è un farmaco che nei soggetti con emicrania è certamente efficace nel ridurre la frequenza degli attacchi e l’efficacia globale è paragonabile a quella dei beta-bloccanti. Il suo effetto è graduale ed il massimo beneficio si può osservare non prima di 4-5 settimane di trattamento. Va ricordato che la Flunarizina può indurre aumento ponderale, sonnolenza e depressione, sconsigliandone l'impiego rispettivamente nei soggetti con obesità o con depressione in atto o pregressa; inoltre va evitata negli anziani in quanto può causare una sindrome extrapiramidale. Il Verapamile poco efficace nell’emicrana, trova indicazione come farmaco di prima scelta nella cefalea a grappolo. Sono controindicati in gravidanza, in soggetti con ipotensione, insufficienza cardiaca congestizia e con aritmie. 

Farmaci antiepilettici o Neuromodulatori 
Il loro impiego parte dal concetto che l’ipereccitabilità neuronale è uno dei meccanismi nella patogenesi degli attacchi emicranici. Il Valproato di Sodio si è dimostrato efficace nella profilassi dell’emicrania, come verificato da diversi studi clinici randomizzati, anche se in Italia non è stato ancora raccomandato l’uso. Appare efficace nel ridurre la frequenza degli attacchi, ma non la loro durata e l’intensità. Può essere una valida alternativa quando il paziente si mostra farmacoresistente ad altri trattamenti di profilassi. La Lamotrigina sembra un farmaco promettente nella profilassi dell’emicrania con aura non solo perché riduce drasticamente il numero degli attacchi ma per la sua efficacia sull’insorgenza dell’aura. I dati sul Gabapentin non consentono ancora di trarre considerazioni definitive sull’efficacia nella profilassi dell’e micrania. Il Topiramato è considerato attualmente una novità in quanto recentemente inserito come farmaco specifico per la profilassi dell’emicrania, in particolare ad alta frequenza di attacchi o nella forma cronica; possiede un’efficacia statisticamente significativa già al primo mese di trattamento nel ridurre il numero di giorni con cefalea, riduzione che si mantiene nel tempo come dimostrato in diversi studi clinici. Inoltre presenta un buon profilo di tollerabilità. L’effetto collaterale più ricorrente all’inizio della terapia sono formicolii, soprattutto alle mani e piedi, che possono essere evitati suggerendo la somministrazione di potassio per bocca; altri eventi avversi più comuni sono la diminuzione di peso, astenia, nausea, diarrea. Va evitato in chi è predisposto alla calcolosi renale. Anche il Zonisamide è un farmaco emergente rappresentando un’a lternativa terapeutica efficace nell’emicrania refrattaria ad altri trattamenti, anche in età pediatrica. Trovano impiego nei soggetti che presentano emicrania ed epilessia. 

Antidepressivi 
l’Amitriptilina, considerato il farmaco di prima scelta nella cefalea di tipo tensivo ed in particolare nella forma cronica anche in assenza di sindrome depressiva, si è rilevata efficace anche nel trattamento dell’emicrania associata ad una forte componente tensiva. Tra gli effetti collaterali vanno ricordati secchezza alle fauci, sedazione, stipsi, aumento ponderale; va usata con molta cautela in pazienti anziani per l’ipotensione arteriosa che può causare. L’impiego dei nuovi farmaci antidepressivi, gli SSRI (inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina) nella profilassi dell’emicrania è ancora da verificare; ma possono trovare indicazione in quei soggetti emicranici che presentano ansia e/o depressione, fattori che possono peggiorare un’e micrania. 

Antagonisti serotoninergici 
Il Pizotifene appare efficace nella profilassi dell’emicrania ma il suo impiego è limitato per la presenza di effetti collaterali quali aumento di peso, sonnolenza e vertigini. Può essere utilizzato in quei soggetti che appaiono refrattari ad altri farmaci. 

Inibitori dell’angiotensina 
Impiegati nel trattamento dell’ipertensione, il Candesartan e recentemente il Lisinopril possono essere considerati una novità nella profilassi dell’emicrania in quanto, efficaci nel ridurre la frequenza e l’intensità degli attacchi. Sono ben tollerati e quando riportati gli effetti collaterali sono tosse e stanchezza. Gli studi condotti suggeriscono che rappresentano una valida opzione terapeutica non solo per quei casi che hanno fallito con precedenti terapie, ma anche per i soggetti ipertesi che presentano emicrania. 

Aspirina e Analgesici Non Steroidei (FANS) 
Possono essere considerati come farmaci di profilassi anche se poco specifici e poco efficaci rispetto agli altri farmaci. Inoltre ne limitano l’impiego gli effetti gastrointestinali ed un peggioramento o una nuova cefalea che derivano dal loro uso eccessivo. 

Altri farmaci o trattamenti 
Magnesio. Dal momento che è stata dimostrata la sua efficacia con ottima tollerabilità, viene consigliato quando non si vuole effettuare una terapia farmacologica come in età pediatrica o negli anziani e resta anche una valida opzione terapeutica o alternativa in associazione con altri farmaci. L’unico effetto indesiderato può essere un aumento della peristalsi intestinali con diarrea. Altre sostanze nel trattamento dell’emicrania, nonostante siano necessari ulteriori studi per confermare la loro efficacia sono il Partenio (pianta perenne, chiamata anche camomilla bastarda o camomillona o amarella o amareggiala o feverfew per gli inglesi); il Coenzima Q10, la radice del farfaccio o Pesatites Hybridus, la Vitamina B2 (riboflavina) e la Tossina Botulinica il cui impiego è ancora dibattuto. Per l’agopuntura esistono evidenze di una certa efficacia nella cura dell’emicrania, anche se i dati degli studi finora condotti sono discordanti. L’omeopatia è stata dimostrata inefficace nella profilassi dell’emicrania. 

LA PROFILASSI IN CIRCOSTANZE PARTICOLARI

Emicrania in presenza di uso eccessivo di farmaci 
In un sottogruppo di soggetti l’emicrania progredisce in una forma cronica (emicrania cronica o trasformata), in quanto presente per più di 15 giorni al mese. Recentemente la cronicizzazione viene messa in relazione all’uso eccessivo di farmaci sintomatici o medication overuse (FANS, triptani, ergotaminici) la cui interruzione o sospensione del farmaco usato in modo eccessivo costituisce una delle attuali strategie terapeutiche, intervenendo con una terapia steroidea associata a farmaci tranquillanti, antiemetici e instaurando precocemente un trattamento di profilassi. Recenti studi hanno dimostrato che l’impiego di topiramato in soggetti con emicrania cronica e medication overuse riduce in modo significativo il numero di giorni di mal di testa al mese. 

Emicrania Mestruale 
Circa il 15% delle donne con emicrania presenta attacchi di cefalea esclusivamente in associazione al ciclo mestruale. Una delle strategie terapeutiche consigliate è la "mini-profilassi" per la quale un trattamento viene iniziato due giorni prima dell’inizio del ciclo mestruale e per la durata di sei giorni . Attualmente trovano un ottimo impiego i triptani, in particolare il frovratriptan, come dimostrato da recenti studi clinici. 

RACCOMANDAZIONI E CONSIDERAZIONI PRATICHE 
Prima di iniziare una terapia di profilassi è importante conoscere tutti i fattori che scatenano o favoriscono un attacco di emicrania: evitare di abusare in bevande alcoliche, rispettare orari regolari per i pasti e per il sonno, evitare uno stress eccessivo. Una delle prime raccomandazioni prima di un trattamento farmacologico è quella di praticare tecniche di rilassamento (biofeedback, terapie comportamentali, agopuntura) o un’attività fisica regolare. Qualora questi metodi non fossero sufficienti verrà instaurata una terapia di profilassi, in base alle caratteristiche di ogni singolo soggetto emicranico, mantenuta per almeno tre mesi, evitando sospensioni improvvise. Qualora un trattamento dovesse essere ripreso, dopo la sua sospensione, è utile riproporre il trattamento precedente, se questo è stato efficace.

(da http://www.anircef.it/opencms/sezioni/pazienti/novMonSci/200901_Gennaio_2009.html)

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